Главная - Заболевания - Плечевой сустав - Операции на плечевом суставе

Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

УКЛАДКА ПАЦИЕНТА

Пациента помещают в положение полулёжа (см. рисунок 6a). Убирают стандартный подголовник операционного стола и заменяют на подголовник Макконнелла (McConnell), который помогает обеспечить свободный доступ к плечу сверху.

Пациента размещают таким образом, чтобы оперируемое плечо было вытянуто над верхним углом и краем стола (рисунки 6a и b).

Голову пациента фиксируют лентой. С помощью операционного белья отделяют анестезиологическое оборудование от стерильного поля.

Оперируемое плечо должно быть вытянуто над краем стола

Рисунок 6a. Укладка пациента (вид сбоку)

Рисунок 6b. Оперируемое плечо должно быть вытянуто над краем стола.

ДЕЛЬТОПЕКТОРАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ

Проводят разрез от дистального отдела ключицы через клювовидный отросток лопатки и вниз к передней стороне плеча (рисунок 7). Как только разрез выполнен, локализуют головную вену на дельтовидной мышце в глубине дельтопекторального разреза (рисунок 8a).

Обычно имеется просвет в верхней части между дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей, а волокна большой грудной мышцы проходят более горизонтально, чем волокна дельтовидной мышцы.

Чтобы сохранить венозный отток от дельтовидной мышцы, отводят головную вену руки латерально с дельтовидной мышцей, продолжая расширять дельтопекторальное пространство (рисунок 8b). Проводят каутеризацию или сшивание мелких вен, отходящих от большой грудной мышцы.

Рисунок 7.Дельтопекторальный разрез

Рисунок 8a. Дельтопекторальное пространство

Рисунок 8b. Латеральная ретракция головной вены для сохранения венозного оттока от дельтовидной мышцы.

ВЫДЕЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ И КЛЮЧИЧНО-ГРУДНОЙ ФАСЦИИ

Рисунок 9a. Отделение верхней части сухожилия большой грудной мышцы.

Рисунок 9b. Рассечение ключично-грудной фасции немного латеральнее по отношению к соединительному сухожилию (по пунктирной линии).

Защищают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы ретрактором или пальцем и выделяют верхнюю часть сухожилия большой грудной мышцы (рисунок 9a). Выделение сухожилия способствует лучшей экспозиции нижней части сустава.

Выполняют ретракцию дельтовидной мышцы и сухожилия большой грудной мышцы, чтобы раскрыть подлежащие ключично-грудную фасцию (рисунок 9b). Рассекают ключично-грудную фасцию немного латеральнее по отношению к соединительному сухожилию (по пунктирной линии) выше уровня клювовидно- акромиальной связки, которую сохраняют.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ МЫШЕЧНО-КОЖНОГО НЕРВА

При переломах очень важно найти и защитить мышечно-кожный нерв. Пальпируют мышечно-кожный нерв по его ходу от плечевого сплетения на задне-медиальную поверхность соединительного сухожилия (рисунок 10).

Этот нерв обычно проходит сквозь мышцу на 2-5 см ниже конца клювовидного отростка лопатки. В некоторых случаях это нерв входит выше - в области мышечно- сухожильного блока. Помните о локализации нерва при ретракции соединительного сухожилия.

Рисунок 10. Пальпация мышечно-кожного нерва ниже соединительного сухожилия.

Рисунок 11. Обнаружение длинной головки двуглавой мышцы, рассечение поперечной плечевой связки и раскрытие ротаторного пространства.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ БОЛЬШОГО И МАЛОГО БУГОРКА

Сухожилие двуглавой мышцы служит отличным ориентиром для выявления промежутка между малым и большим бугорком. Помещают пару ножниц во влагалище сухожилия двуглавой мышцы и разделяют поперечную плечевую связку.

Разрез продолжают проксимально, чтобы открыть ротаторное пространство между сухожилиями подключичной мышцы и надостной мышцы к основанию клювовидного отростка лопатки. Выполняют ретракцию с помощью самоудерживающегося ранорасширителя Хокинса-Белла (рисунок 11). При наличии квалифицированных ассистентов воспользуйтесь ретракторами Ричардсона медиально и латерально.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА

Пальпируют подмышечный нерв путем проведения ладонной поверхности указательного пальца под переднюю поверхность подключичной мышцы. Палец поворачивают и сгибают кпереди для того, чтобы обнаружить подмышечный нерв (рисунок 12).

Вытягивание на фрагмент малого бугорка облегчит идентификацию подмышечного нерва. Для ретракции используют ранорасширитель Скофилда (Scofield) или аналогичный и защищают нерв в процессе разрезания нижней капсулы.

Рисунок 12. Пальпация подмышечного нерва.

ИССЕЧЕНИЕ И ИЗМЕРЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

При отведении большого и малого бугорков с помощью анкерных швов используют костный крючок или зажим для выведения отломка с головкой плечевой кости (рисунок 13).

Выбранный компонент головки плечевого протеза должен соответствовать иссеченной головке плечевой кости по высоте и радиусу кривизны (рисунок 14a).

Измеряют высоту и диаметр иссеченной головки плечевой кости с помощью шаблона для головки плечевой кости (рисунок 14b).

Пробники для головки плечевой кости для лечения переломов имеют следующие параметры: высота - 15, 18 и 21 мм и диаметр - 44, 48 и 52 мм (рисунок 4, стр. 4).

Рисунок 13. Иссечение отломка с головкой плечевой кости.

Рисунок 14a. Сравнение компонента головки плечевого протеза с иссеченной головкой плечевой кости по высоте и кривизне.

Рисунок 14b. Измерение высоты и диаметра иссеченной головки плечевой кости с помощью шаблона для выбора головного компонента плечевого протеза.

УДАЛЕНИЕ ГУБЧАТОГО ВЕЩЕСТВА КОСТИ

После выбора компонента головки плечевого протеза помещают головку плечевой кости на задний стол для удаления губчатой кости (рисунок 15).

Трансплантат губчатой кости для более надежной фиксации бугорка.

Рисунок 15. Получение губчатого вещества кости из иссеченной головки плечевой кости для использования впоследствии в качестве костного трансплантата.

ПОДГОТОВКА СТЕРЖНЯ ПРОТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Вытягивают руку от края стола, при этом стержень плечевой кости выходит из раны вверх. Используют костные кусачки для обкусывания острых краев стержня (рисунок 16). Удаляют мелкие костные отломки и сгустки крови из костномозгового канала диафиза плечевой кости.

Рисунок 16. Обкусывание острых краев хирургической шейки

РАСШИРЕНИЕ КОСТНОМОЗГОВОГО КАНАЛА

При необходимости расширяют костномозговой канал, чтобы удалить костные отломки и определить размер тела плечевого протеза. Выпускается 4 размера ручных разверток в диапазоне от 6 до 12 м с шагом в 2 мм (рисунок 17).

Горизонтальный желобок на развертке указывает на возможность применения ножки стандартной длины, а конец стружечной канавки - на применимость протеза с длинной ножкой. На рисунке 17 канал заполняет развертка 10 мм,это значит, следует использовать плечевой эндопротез с телом 10 мм и ножкой стандартной длины.

Рисунок 17. Расширение костномозгового канала помогает определить размер тела эндопротеза.

МОБИЛИЗАЦИЯ МАЛОГО И БОЛЬШОГО БУГОРКА

Малый бугорок освобождают от подлежащих мягких тканей (рисунок 18a). Обеспечьте защиту подмышечного нерва в процессе мобилизации малого бугорка и прикрепленного к нему сухожильного блока подключичной мышцы.

Аналогичным образом с осторожностью выделяют и освобождают большой бугорок (рисунок 18b). Очень важно освободить и мобилизовать и малый, и большой бугорки таким образом, чтобы их можно было прикрепить друг к другу вокруг протеза и позади верхней части диафиза плечевой кости (рисунок 18c).

Рисунок 18a. Освобождение малого бугорка

Рисунок 18b. Освобождение большого бугорка

Рисунок 18с

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЛИНЫ ПЛЕЧА

Прикрепляют пробную головку надлежащего размера на небольшой пробный протез и вводят в костномозговой канал. Тело протеза должно быть достаточно маленьким для обеспечения возможности пройти в канал так, чтобы нижняя сторона головки села на проксимальную часть диафиза плечевой кости (рисунок 19a).

Удерживая руку пациента вдоль боковой стороны его тела, параллельно плоскости пола и при 0° вращения (рисунок 19b), осторожно применяют к руке усилие вытяжения.

0° вращения легче всего определять, когда локоть согнут под углом 90° и предплечье направлено строго вперед (рисунок 19c).

Продолжая сохранять вытяжение руки, с помощью подходящего инструмента поднимают головку протеза до уровня суставной сумки. На стержень протеза нанесены горизонтальные метки, помогающие определить, как высоко должен находиться протез, чтобы головка оказалась рядом с суставной сумкой (рисунок 19d).

Рисунок 19a

Рисунок 19b

рисунок 19с

рисунок 19d

ПРАВИЛЬНОЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ

Помещают примерочную ножку на надлежащую высоту, чтобы сохранить пространство для анатомической реконструкции бугорков ниже шейки и головки протеза (рисунки 20a и b).

Желательно небольшое перекрытие бугорков на стержне.

Рисунок 20a. Размещение протеза на слишком низком уровне не оставляет пространства для анатомической реконструкции

Рисунок 20b. Размещение протеза на правильной высоте дает возможность анатомической реконструкции бугорков.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАДЛЕЖАЩЕЙ РЕТРОВЕРСИИ

Продолжая сохранять вытяжение руки, чтобы удерживать протез на надлежащей высоте, протез поворачивают внутрь до тех пор, пока головка не будет направлена в суставную сумку (рисунок 21 a). Обычно размах ретроверсии находится в диапазоне от 25 до 30 градусов.

Как правило, передний выступ будет находиться на одной линии или чуть медиальнее по отношению к старой межбугорковой борозде, сухожилию двуглавой мышцы и месту прикрепления сухожилия грудной мышцы на переднем гребне плечевой кости. Делают насечку на хирургической шейке стержня, чтобы отметить это положение переднего выступа, когда протез находится в надлежащей ретроверсии (рисунки 21a и b).

Рисунок 21a. На переднем выступе делается насечка или наносится метка.

Рисунок 21b. Протез переворачивается назад до полного обращения к суставной ямке.

ПОЗИЦИОНИРУЮЩИЙ ДЕРЖАТЕЛЬ

Позиционирующий держатель используют для того, чтобы удерживать протез на выбранной высоте и ретроверсии в процессе пробной репозиции (рисунок 22a).

Прикрепляют зажим стержня плечевой кости приблизительно на 1-2 см дистальнее перелома хирургической шейки. Прикладывают вертикальный высотомер к переднему выступу пробного протеза, который ранее был помечен насечкой на диафизе (рисунок 22b).

Как только пробный протез правильно выровнен, закрепляют позиционирующий держатель к проксимальной части плечевой кости путем затягивания переднего винта (рисунок 22c).

Рисунок 22a. Позиционирующий держатель включает зажим для стержня плечевой кости и соединительный зажим для выступа.

Рисунок 22b

Рисунок 22c

ПРИКРЕПЛЕНИЕ ЗАЖИМА ДЛЯ ВЫСТУПА

Помещают зажим для выступа (с соответствующей ориентацией для правого или левого плеча) на вертикальный высотомер зажима диафиза плечевой кости.

Фиксируют зажим для выступа к центру трех отверстий в переднем выступе протеза путем затягивания соответствующего винта (рисунки 22d и e).

Помещают протез на ту высоту относительно диафиза, которая ранее была определена, ориентируясь по 5 мм отметкам на теле протеза (рисунок 19d, стр. 15). Притягивают зажим для выступа к вертикальному высотомеру (рисунки 22f и g).

Рисунок 22d. Продвигают зажим для выступа над вертикальным высотомером

Рисунок 22е. Притягивают зажим для выступа к переднему выступу.

Рисунок 22f.

Рисунок 22g. Притягивают зажим для выступа к вертикальному высотомеру.

РЕГУЛИРОВКА РЕТРОВЕРСИИ ПЛЕЧА

Установочный штырь можно прикрепить к позиционирующему держателю. Если этот штырь выровнен относительно предплечья, плечевой протез будет автоматически находиться в ретроверсии под углом 30 градусов (рисунок 23a).

Освобождают позиционирующий держатель на диафизе и поворачивают его внутрь, чтобы увеличить ретроверсию, или поворачивают держатель кнаружи, чтобы уменьшить ретроверсию.

Например, если нужно получить 40 градусов ретроверсии плеча, то поверните держатель внутрь на 10 градусов (рисунок 23b).

Рисунок 23a.

Рисунок 23b. Внутренний поворот держателя на стержне на 10 градусов по отношению к предплечью приведет к ретроверсии 40 градусов.

ПРОБНАЯ РЕПОЗИЦИЯ

Позиционирующий держатель удерживает протез достаточно надежно, чтобы провести пробную репозицию (рисунок 24a) и проверить диапазон движений и стабильность (рисунки 24b и c). Одним из наиболее важных преимуществ выравнивания позиционирующего держателя является то, что он позволяет осуществлять проверку диапазона движений с пробным протезом в кости.

В процессе испытания на диапазон движений протез должен оставаться внутри суставной сумки, а головка не должна подниматься вверх всуставной сумке.

Движение должно быть свободным и легким без чрезмерных помех.

Рисунок 24а. Репозиция бугорков вокруг позиционирующего держателя.

Рисунок 24b. Позиционирующий держатель позволяет проверить диапазон движений и стабильность при вращении внутрь и наружу.

Рисунок 24c. Позиционирующий держатель позволяет проверить диапазон движений при поднятии руки вперед.

ПРОБНАЯ РЕПОЗИЦИЯ БУГОРКОВ ВОКРУГ ПРОБНОГО ПРОТЕЗА

После определения и маркировки соответствующей высоты и вращения пробного протеза с помощью выступов и отметок высоты снимают держатель и еще раз проверяют, можно ли разместить бугорки надлежащим образом вокруг протеза рядом друг с другом и с диафизом (рисунок 25a).

Используют репозиционные щипцы или бельевой зажим, чтобы удержать бугорки в нужном положении вокруг протеза (рисунок 25b).

Проверяют натяжение мягких тканей, проводя осторожные движения в соответствующем диапазоне.

Рисунок 25a

Рисунок 25b

СБОРКА МОДУЛЬНОГО ПРОТЕЗА

Помещают конус Морзе головного компонента плечевого протеза на ножку плечевого протеза (рисунок 26a). Помещают ножку в сборочный стенд. Вставляют компонент головки плечевого протеза коаксиально конусу Морзе для обеспечения надлежащей стабильности (рисунок 26b).

Делают 3-4 удара килограммовым хирургическим молотком, чтобы закрепить конус Морзе.

Рисунок 26a

Рисунок 26b

ТЕХНИКА ПОДГОТОВКИ СТЕРЖНЯ ДЛЯ ФИКСАЦИИ БУГОРКОВ

Просверливают отверстия в проксимальной части стержня плечевой кости - на передне- медиальной, передне-латеральной и передней поверхности (рисунок 27a). Используют один или два тугих шва из нерассасывающегося материала, проходящие внутрь и наружу этих отверстий с прикреплением бугорков к стержню плечевой кости (рисунок 27b).

Используют шовный материал для передне-медиальных отверстий, чтобы закрепить малый бугорок. Швы в латеральных отверстиях закрепляют большой бугорок, а шов в передних отверстиях прикрепляет оба бугорка к диафизу (рисунок 27b).

Рисунок 27a

Рисунок 27b

ЦЕМЕНТИРОВАНИЕ ПРОТЕЗА

Тщательно промывают костномозговой канал, чтобы удалить кровь и другой материал. Используют небольшой подходящий фрагмент губчатого вещества кости из головки плечевой кости или рассасывающийся ограничитель цемента чтобы предотвратить проваливание избытка цемента в локоть.

Вставляют вентиляционную трубку вниз в костномозговой канал и с помощью пальца заполняют верхнюю часть плечевой кости костным цементом DePuy средней или высокой вязкости. Использование цемента под давлением не обязательно, и его применение может вызвать перелом диафиза при установке протеза (рисунок 27c).

Рисунок 27c

УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОГО ЦЕМЕНТА

Вставляют окончательно выбранную ножку под давлением руки и удерживают ее на определенной в результате испытаний надлежащей высоте и степени поворота. Перед закладыванием цемента удаляют избыток цемента ниже диафиза плечевой кости, чтобы образовалось пространство для размещения трансплантата губчатого вещества кости (рисунок 27d). Швы протягивают вперед и назад, чтобы сохранить их подвижность.

Проводят одну или две 1 мм ленты нерассасывающегося материала через отверстие в медиальном выступе. Эти ленты будут использоваться для проведения вокруг обоих бугорков для их прикрепления к диафизу и друг к другу.

При посадке окончательного протеза в цемент, убедитесь в том, что он находится на такой же высоте над каналом, которая была при примерке, и что передний выступ выровнен по насечке на диафизе. Если при примерке отмерена высота 25 мм от диафиза, то окончательный протез должен находиться точно в таком же положении.

Рисунок 27d. Удаление избыточного костного цемента с диафиза.

ПЕРЕСАДКА КОСТИ МЕЖДУ ШЕЙКОЙ ПРОТЕЗА И СТЕРЖНЕМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Когда цемент заложен, помещают аутологичный трансплантат губчатого вещества кости из головки плечевой кости в пространство спереди и сзади между верхней частью диафиза плечевой кости и шейкой протеза (рисунок 27e). Этот дополнительный аутотрансплантат поможет обеспечить приживление бугорков к диафизу и друг к другу. Обратите внимание, что передний выступ выровнен по насечке в верхней части диафиза.

Рисунок 27e Размещение трансплантата губчатого вещества кости вокруг шейки протеза и диафиза.

ПРИКРЕПЛЕНИЕ БОЛЬШОГО И МАЛОГО БУГОРКОВ К ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ ОТ ДИАФИЗА К БУГОРКАМ

С латеральной стороны проводят два шва от диафиза через большой бугорок или вокруг него.

С медиальной стороны проводят два шва через малый бугорок или вокруг него, а с передней поверхности проводят два шва через оба бугорка - большой и малый - или вокруг них, соответственно (рисунок 28a). Поскольку швы могут пройти через такой фрагмент бугорка, который поражен остепорозом, швы проводят вокруг фрагмента бугорка и через сухожилия манжеты (рисунок 28b).

Рисунок 28a. Швы проводят между диафизом и бугорками.

Рисунок 28b. Для лучшей фиксации швы проводят вокруг бугорков и через сухожилие, а не только через кость.

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ МЕЖДУ БУГОРКАМИ И ЧЕРЕЗ ПЕРЕДНИЙ ВЫСТУП

Для дополнительной фиксации швы проводят между большим и малым бугорками (рисунок 28c). Эти швы можно закрепить к переднему выступу через отверстия выступа. Очень важно восстановить прикрепление бугорков к диафизу и друг к другу в их нормальном анатомическом положении, которое является передним — на одной линии с передним выступом протеза.

Рисунок 28c. Швы проводят между большим и малым бугорками и передним выступом.

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ ОТ МЕДИАЛЬНОГО ВЫСТУПА ВОКРУГ ОБОИХ БУГОРКОВ

Для дополнительной стабильности проводят одну или две прочных нерассасывающихся ленты 1 мм через медиальный выступ вокруг большого и малого бугорков (рисунок 28d).

Рисунок 28d

НАЛОЖЕНИЕ ФИКСИРУЮЩЕГО ШВА

Чтобы способствовать восстановлению прикрепления бугорков друг к другу, применяют зажим для сближения бугорков при затягивании швов (рисунок 29a). Очень важно проложить достаточно тугие швы между бугорками и диафизом, а также между бугорками, чтобы добиться прочной фиксации.

Должна сохраняться возможность вращения руки и одновременного движения бугорков с диафизом, это способствует ранней послеоперационной реабилитации.

Рисунок 29a

ЗАКРЫТИЕ ЗАЗОРА МЕЖДУ РОТАТОРАМИ И ТЕНОДЕЗ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ

Закрывая ротаторное пространство между сухожилиями подключичной мышцы и надостной мышцы. Если предполагается тенодез двуглавой мышцы, то освобождают проксимальный сегмент из суставной сумки и иссекают его (рисунок 29b). В то же время следует отметить, что происходит ограничение диапазона движений в плечевом суставе.

Рисунок 29b

ВАЖНОСТЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БУГОРКОВ В СВЯЗИ С ПЕРЕДНИМ ВЫСТУПОМ

Протез имеет передний выступ, который должен находиться на одной линии со старой межбугорковой бороздой (рисунок 30a). Восстановление положения двух бугорков одновременно по этому ориентиру на переднем выступе обеспечивает надлежащее приживление бугорков на плечевой кости (рисунок 30b).

Анатомически восстанавливают малый бугорок медиально к борозде, а большой бугорок - латерально к этой борозде. Такое анатомическое восстановление бугорков позволит нормально осуществлять наружное вращение без ограничения (рисунок 30c).

Рисунок 30a

Рисунок 30b

Рисунок 30c

ПРОБЛЕМА ВНЕШНЕЙ РОТАЦИИ ПРИ ФИКСАЦИИ БУГОРКОВ К ЛАТЕРАЛЬНОМУ ВЫСТУПУ

Латеральный выступ протеза часто служит ориентиром для восстановления положения бугорков (рисунки 31a), это означает, что рука должна быть повернута внутрь, чтобы восстановить малый бугорок (рисунок 31b).

Приживление бугорков к латеральному выступу приводит к ситуации, когда малый бугорок и сухожилие подключичной мышцы находятся к избыточному натяжению, которое вращение наружу (рисунок 31c).

Аналогичным образом, большой бугорок и ротаторная манжета под недостаточным натяжением, что приводит к неанатомическому восстановлению бугорков и полной неподвижности плечевого сустава.

Рисунок 31a

Рисунок 31b

Рисунок 31c

ЗАКРЫТИЕ РАНЫ

Тщательно промывают рану раствором антибиотика. Используют переносной блок для эвакуации раневого содержимого, чтобы не допустить образование послеоперационной гематомы. Пропитывают мягкие ткани 0,25% раствором маркаин, который способствует уменьшению болей, возникающих сразу после операции, и облегчает пассивные движения плеча в день проведения операции (рисунок 32).

Одним из вариантов закрытия раны является использование шовного материала 2.0 Vicryl в глубоком подкожном слое, с закрытием кожи непрерывным подкожным нейлоновым швом (рисунок 33). Если после травматизации в коже развивается отек и экхимоз, то более предпочтительными могут оказаться узловые швы или кожные скобки.

После наложения повязки и фиксатора плеча используют охлаждающую повязку на плечо. Помещают предварительно замороженную охлаждающую повязку на плечо в операционной и заменяют ее на следующую через каждые три часа. Комбинированное действие инфильтрации местным анестетиком маркаином и немедленное ледяное охлаждение способствуют существенному ослаблению боли в ранний послеоперационный период.

Рисунок 32

Рисунок 33

Назад