Главная - Заболевания - Плечевой сустав - Операции на плечевом суставе

Артроскопия плечевого сустава

Подготовка к артроскопическому вмешательству

При артроскопическом вмешательстве на плечевом суставе положение больного должно быть удобным для выполнения доступов в условиях достаточного растяжения суставных поверхностей. Это достигается определенной укладкой больного.

Классическая укладка

Укладка осуществляется на здоровом боку с отведенной верхней конечностью на 40–60° и 15–20° внутренней ротации (рис. 1). Это положение позволяет частично совершать вращательные движения, в ограниченных пределах изменять ось тракции. Груз, с помощью которого производится тракция, определяется в зависимости от веса тела больного. В среднем он составляет 5–6 кг.

Рис. 1. Схема классического положения при артроскопии плечевого сустава

Рис. 2. Схема тракции по двум осям

Укладка с дистракцией плечевого сустава по двум осям

Gross R.M. et Fitzgibbons T.C. (1985) предложили другой вариант, известный в литературе как аксиальная тракция. В этом случае тяга осуществляется по двум осям (рис.2). Первая – фиксирующая, действующая по оси конечности, составляет 1 кг. Вторая тяга действует под прямым углом к оси плеча, тем самым растягивая плечевой сустав в горизонтальной плоскости. Сила этой тяги составляет 2–3 кг. Этот вариант укладки позволяет избежать тракционного неврита области плечевого сустава.

При использовании обеих позиций примерно у 20–30% пациентов развивается тракционный неврит, который в большинстве случаев в течение 2–3 недель достаточно быстро купируется.

Укладка в позиции “пляжного кресла”

Altchek D. et coll. (1990), учитывая сложность обустройства пациента на операционном столе с громоздкой системой блоков и грузов, риска развития тракционного неврита, предложили третий вариант укладки – позицию "пляжного кресла" (beach chair position).

Для этого операционный стол устанавливается таким образом, чтобы пациент находился в положении полусидя с наклоном туловища согнутым кпереди, под углом 70? к горизонтальной плоскости, со свисающим через край стола плечевым суставом. Данная укладка дает возможность свободно манипулировать плечом, однако при неосторожной манипуляции верхней конечностью существует опасность поломки хрупкого инструментария в суставной полости и околосуставных тканях. Обломок какого-либо инструмента, особенно иглы, может стать причиной стойкого брахиоплексита.

Наружные ориентиры и технические приспособления, используемые при артроскопическом вмешательстве на плечевом суставе

Для производства артроскопии плечевого сустава нами, как правило, используется круглый 5,5-миллиметровый артроскоп с 4-миллиметровой оптикой, с углом наклона объектива в 30°, а в некоторых случаях –70°.

Положение больного на операционном столе и ориентиры артроскопических доступов иллюстрированы (рис. 3 а, б).

Точка заднего доступа определяется на 2–3 см ниже и медиальнее наружно-заднего угла акромиального отростка (так называемая мягкая ямка). Ориентиры остальных доступов представлены схематично на рис. 4.

Рис. 3. Положение больного (а) и обозначение артроскопических доступов (б)

Рис. 4. Схема доступов (порталов) при выполнении артроскопических операций: 1 – акромион; 2 – акромиальный конец ключицы; 3 – клювовидный отросток; 4 – коракоакромиальная связка; А – задний доступ (портал); В – передний доступ; С – наружный доступ

Через эту точку в полость сустава строго в переднезаднем направлении вводится инъекционная игла большого диаметра, по которой вводится физиологический раствор. У тучных больных для этой цели может быть использована спинальная игла. Для растягивания капсулы достаточно введения 40–50 мл раствора (при явлениях адгезивного капсулита объем капсулы может оказаться меньшим). После заполнения жидкостью скальпелем производится разрез кожи длиной до 1 см в месте входа иглы. Через него вводится остроконечный троакар вместе с канюлей. Капсула слегка "накалывается" троакаром, который затем извлекается из канюли. Во избежание повреждения хряща через канюлю вводится тупой троакар. Последний извлекается, заменяется артроскопом, и осуществляется визуализация сустава. Приток жидкости производится через артроскоп.

Артроскопическая анатомия плечевого сустава

Интерпретация нормальной анатомии внутренних структур плечевого сустава при эндоскопической визуализации представляет определенные трудности. Во-первых, потому что короткофокусный объектив (телескопа), циркулирующая жидкость, система освещения создают оптическое искажение анатомических элементов сустава, изменяют их пропорции и пространственные взаимоотношения между ними. Во-вторых, возникает необходимость идентифицировать некоторые структуры полости плечевого сустава, ранее не учитывающиеся в хирургической практике (подклювовидная сумка, плечелопаточные связки, отверстие Weitbrecht и т. д.), которые становятся ключевыми в определении нормы и патологии, поскольку они подвергаются оперативной коррекции артроскопическим методом. При определенном навыке и знании анатомии точность артроскопической диагностики заболеваний плеча выше, чем при обычном клинико-рентгенологическом исследовании, и диагностическая точность составляет около 90–95%.

Так как при артроскопических операциях на плечевом суставе чаще всего используется задний доступ, то и осмотр его анатомической картины начинался непосредственно с обзора, открывающегося из этого доступа (портала). Первая видимая и легко узнаваемая структура – внутрисуставная порция сухожилия длинной головки бицепса (рис. 5). Это толстый круглый пучок, окруженный гладкой и блестящей синовиальной оболочкой, относительно свободно перемещающийся в суставной полости. У места прикрепления к верхнему полюсу суставной впадины встречается некоторое утолщение синовиальной оболочки и хрящевой губы, так называемый бицепитальный бугорок. Передвигая артроскоп вдоль сухожилия, осматривается место его прикрепления к верхнему полюсу суставной впадины и к хрящевой губе. Передвижение в обратном направлении приводит к выходу сухожилия из суставной полости в межбугорковую борозду. Скольжение и мобильность его определяется легкими движениями оперируемой конечности. Обязательно применение пальпационного крючка для детального исследования сухожилия на всем протяжении с целью выявления его повреждения и дегенеративных изменений.

Рис. 5. Внутрисуставная порция сухожилия длинной головки бицепса (артроскопия)

Рис. 6. Средняя гленогумеральная связка, находящаяся рядом с сухожилием подлопаточной мышцы (артроскопия)

Далее производится осмотр передней стенки плечевого сустава, состоящей из верхней плечелопаточной связки, которая частично "прикрыта" сухожилием длинной головки бицепса, которая повторяет ее направление. Она идет вверх и вглубь, к основанию клювовидного отростка и прикрепляется к верхнему краю суставной впадины лопатки (так называемый субгленоидный бугорок). Следующим ориентиром была средняя плечелопаточная связка (гленогумеральная), направляющаяся от передне-верхнего отдела суставной впадины вперед и вниз (рис. 6). Строение этой связки, в известной степени, вариабельно, однако место ее прикрепления к суставной впадине практически всегда обнаруживается. Нижняя плечелопаточная связка образует широкую полосу, хорошо различимую при артроскопическом исследовании. Она начинается от передне-нижнего и заднего края суставной губы, ниже экватора суставной впадины и прикрепляется к нижнему отделу шейки плеча (рис. 7). Еще один ориентир определяется на передней по- верхности плечевого сустава – сухожилие подлопаточной мышцы, которое тесно сплетается с плечелопаточными связками. На рис. 8 представлено артроскопическое изображение повреждения средней гленогумеральной связки. Сухожильная часть подлопаточной мышцы отчетливо определяется в объективе артроскопа. Капсульно-связочный комплекс (вместе с хрящевой губой) совместно с сухожилием подлопаточной мышцы стабилизирует движения плечевого сустава. Содружественная работа этих образований визуализируется при ротационных движениях плеча по направлению внутрь и кнаружи. Подлопаточная мышца при внутренней ротации становится расслабленной, а при наружной ротации и отведении натягивается. При увеличении угла отведения она перемещается вверх, выше экватора головки.

Полость плечевого сустава также сообщается с подлопаточной и подклювовидной сумками через отверстие Weitbrecht’а, которое находится между верхней и средней плечелопаточными связками (рис. 9).

Анатомическое соотношение этих структур хорошо иллюстрируется при выполнении контрастной артрографии, особенно при адгезивном капсулите, когда при заполнении полости сустава контрастное вещество заполняет подлопаточную, подклювовидную сумки, обозначая контуры подлопаточной мышцы.

Рис. 7. Нижняя гленогумеральная связка (артроскопия)

Рис. 8. Средняя гленогумеральная связка (артроскопическая картина ее повреждения)

Рис. 9. ОтверстиеWeitbrecht

Рис. 10. Отверстие Rouviere (1967)

Выполнение контрастной флюороскопии позволяет детально осмотреть капсульно-сумочный аппарат, пути распространения контрастного вещества и выявить участки повреждений и патологических изменений. В половине случаев подклювовидная сумка соединяется с суставом посредством отверстия, которое описал Rouviere в 1967 году. Оно располагается между средней и нижней плечелопаточными связками (рис. 10).

Артроскопическая ревизия плечевого сустава

С точки зрения артроскопической анатомии, полость плечевого сустава можно условно разделить на три отдела: супрагленоидальный, гленоидальный и инфрагленоидальный. В супрагленоидальном отделе осмотр ведется вдоль внутрисуставной порции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (см. рис. 5). Она прослеживается от своего начала у tuberculum supraglenoidale, погруженная в хрящевую губу, и до места выхода из сустава в межбугорковую борозду (sulсus intertubercularis). Рядом с ней располагается вращательная манжета плеча (рис. 11). Здесь особенно тщательно обследуются сухожильные части подостной и надостной мышц, тесно связанные с капсулой.

В гленоидальном отделе максимум внимания уделялось передней стенке плеча. Структура, которая служит ориентиром для осмотра, – свободный верхний край сухожилия подлопаточной мышцы (см. рис. 6).

В инфрагленоидальном отделе нижняя плечелопаточная связка располагается ниже экватора суставной впадины. Ее ткани усиливают переднюю стенку суставной капсулы. Краниальная ее часть выступает внутрь сустава аналогично сухожилию подлопаточной мышцы (см. рис. 7). Само сухожилие подлопаточной мышцы выходит из сустава через отверстие Weitbrecht’а (см. рис. 9). В этом месте сустава наиболее часто определяются свободные (хондромные) тела. Артроскоп при растянутом суставе и оттянутой головке плеча ведется вдоль суставной впадины, дистально до recessus axillaris (рис. 12). Здесь также могут быть обнаружены хондромные тела, а также признаки воспаления и рубцового перерождения.

Хороший обзор всего labrum glenoidale с суставной щелью достигается при легком выведении артроскопа cзади.

Рис. 11. Участок дегенеративного разволокнения ткани: 1 – ДГБ; 2 – ткань манжеты ротаторов

Рис. 12. Выход в нижний (аксиллярный) мешок капсулы плечевого сустава

Рис. 13. Повреждение суставного хряща переднего края суставного отростка лопатки

Рис. 14. Дефект суставного хряща задненаружного отдела головки плеча (задний доступ, повреждения Hill –Sachs)

Осмотр головки плечевой кости производится при ее легком вращении. Здесь может быть обнаружен импрессионный перелом Hill – Sachs, указывающий на наличие соударения между задненаружным отделом головки и передненижней частью суставного отростка лопатки (рис. 13). Повреждение Hill – Sachs представляет собой одномоментное или хроническое сдавление суставного хряща у задненаружного отдела головки плечевой кости по типу импрессионного перелома (повреждения Hill – Sachs), который легко определяется артроскопическим осмотром (рис. 14).

Артроскопические манипуляции в плечевом суставе при ПЛБС

Для выполнения артроскопических операций на плече обычно используются три доступа с целью введения необходимых инструментов (см. рис. 4). Это передний, задний и латеральный доступы. В частности, для введения ирригационной канюли, крючка, кусачек, шейвера обычно используется передний доступ.

Точка введения троакара при выполнении переднего доступа располагается примерно на 1 см медиальнее и на 1 см ниже от середины расстояния между верхушкой клювовидного отростка и передним краем акромиона, вблизи сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Передний доступ используется для заполнения полости сустава, промывания суставной полости с использованием ирригационной канюли. Введение троакара также может контролироваться артроскопом изнутри сустава.

Задний доступ располагается на 2 см ниже и на 2 см медиальнее задне-наружного края акромиального отростка лопатки.

Троакар вводится в наружную часть выемки сухожилия подостной мышцы в зависимости от угла, который образуется осью ключицы с внутренним краем акромиона, позади от ключично-акромиального сустава. Предварительно сзади, в направлении к верхушке клювовидного отростка лопатки, с помощью шприца и толстой длинной инъекционной иглы в полость сустава вводится 50–60 мл физиологического раствора для наполнения и расширения плечевого сустава. После удаления иглы в сустав вводится троакар с последующим введением телескопа с 30-градусной оптикой. Для осмотра субакромиальной сумки троакар выводится из плечелопаточного сустава и направляется в подакромиальное пространство, от медиального к латеральному краю. При этом спайки бурсы разрушаются.

Латеральный доступ используется при выполнении акромиопластики или бурсэктомии. При этом так называемый акромиальный портал устанавливается по средней точке латерального края акромиона (рис. 15), затем обычно вводится 6,5-миллиметровая канюля для шейвера или пальпационного крючка. Резектор шейвера используется для удаления измененной ткани бурсы с манжеты ротаторов внизу и нижней поверхности акромиона вверху (рис. 16).

Иногда используется дополнительный задний доступ. Он производится также сзади, непосредственно под первым, с целью введения механических инструментов, в частности "корзинчатых" кусачек ("баскет"), реже – крючков, использование которых в некоторых случаях может быть неудобным или невозможным при подходе спереди. Этот доступ должен производиться с учетом расположения манжеты ротаторов и избежания ее повреждения во время манипуляций.

Рис. 15. Схематическое изображение уровня резекции акромиального отростка лопатки при передней акро- миопластике

Рис. 16. Схема артроскопической передней акромиопластики

Вращательная манжета плеча

Существенное место в артроскопии плечевого сустава занимают изменения ротаторной манжеты. Следует отличать свежие, травматические повреждения от патологических дегенеративных изменений сухожильно-мышечной ткани. В обоих случаях в ротаторной манжете, как правило, имеются дефекты, через которые можно свободно видеть bursa subacromialis и даже нижнюю поверхность акромиона (рис. 17). Дегенеративные изменения ротаторной манжеты характеризуются наличием бессосудистых областей с отдельными участками врастающих в них сосудов (рис. 18). Свежий разрыв ротаторной манжеты плеча артроскопически изображен на рис. 19. При дальнейшей циклической нагрузке на фоне дегенерации сухожильно-мышечного комплекса эти повреждения трансформируются в дегенеративные (см. рис 20). При исследовании анатомических препаратов в некоторых случаях обнаруживаются выраженные участки дегенерации в области прикрепления мышц ротаторной манжеты плеча. Дефект ВМП выявляется при артрографическом исследовании за счет попадания контрастного вещества из гленогумерального сустава в bursa subacromialis.

Рис. 17. Застарелый разрыв ВМП. Вид из субакромиального доступа. Края неровные, белесоватый рубец плотно сросся с сухожилием длинной головки бицепса

Рис. 18. Застарелое повреждение ВМП. Вид из плечелопаточного сустава

Рис. 19. Свежий разрыв вращательной манжеты плеча. Вид из субакромиальной сумки

Рис. 20. Участки дегенерации при застарелом повреждении ротаторной манжеты (артроскопическая картина)

Однако встречаются внесиновиальные трещины, при которых выстилающая сустав синовиальная оболочка сохраняется, и ротаторная манжета "растрескивается" с противоположной стороны. Эти повреждения в большинстве случаев можно увидеть только со стороны bursa subacromialis. Поэтому в неясных случаях следует провести эндоскопическое исследование сумки, используя дорсальный доступ. Тем самым можно оценить внутреннюю и внешнюю поверхности ротаторной манжеты, обнаружив внесиновиальные трещины.

Эндоскопическая картина участков повреждений ВМП позволит определить тактику дальнейшего лечения и наметить адекватную реабилитационную программу.

В случае обнаружения дегенеративных изменений капсульно-связочных структур ВМП целесообразно выполнение в последующем субакромиальной декомпрессии и назначение комплекса упражнений по восстановлению силы и тонуса мышц коротких ротаторов плеча. Если обнаружен дефект ВМП от небольшого до обширного (от 0,5 до 3,5 см), то необходимо кроме САД выполнить шов вращательной манжеты плеча. При дегенеративных повреждениях ВМП отдается предпочтение открытой методике восстановления.

Ревизия субакромиальной полости (бурсоскопия)

Для ревизии субакромиальной полости используется задний доступ. После того, как артроскоп извлекается из капсулы, троакар вводился под ключично-акромиальный свод. Подакромиально-поддельтовидное пространство предварительно растягивается физиологическим раствором, вводимым через иглу, установленной снаружи или спереди в подакромиальной сумке. Чтобы облегчить работу в подакромиальном пространстве, эта область отмечается двумя иглами. Одна игла устанавливается у передненаружного края акромиона, другая определяет передневнутренний ориентир – ключично-акромиальное сочленение. После этого наружный доступ используется для пальпационных и хирургических инструментов.

В нормальной субакромиальной сумке ткани сухожилия ВМП легко обнаруживаются в виде характерного прикрепления к большой бугристости. При вращении головки плеча ткань вращательной манжеты хорошо видна. В отличие от тканей субакромиальной сумки, которые остаются неподвижными, она перемещается вместе с головкой. Нижняя поверхность акромиона покрыта апоневрозом, который продолжается до нижней поверхности ключично-акромиального сустава и периферического отдела ключицы. Поэтому его суставная поверхность плохо различима, но при наличии патологических изменений она визуализируется в большинстве случаев.

Коракоакромиальная связка проникает в субакромиальное пространство по передневнутреннему направлению, проходя вдоль нижней поверхности акромиона, продолжается вдоль вышеупомянутого апоневроза. Артроскопически она выглядит более протяженной, по сравнению с макропрепаратом, за счет ее более точной визуализации в месте прикрепления к костным структурам. Кроме этого, артроскопически невозможно оценить форму клювовидно-акромиальной связки и, следовательно, радикально выполнить ее резекцию во время декомпрессии. По этой причине предпочтительней выполнять эту манипуляцию открытым способом.

Артроскопическая санация сустава (артролиз)

Радикальное удаление внутрисуставных рубцов полости сустава производится механическим путем с использованием большого количества жидкости, поступающей в суставную капсулу. С целью удаления элементов механического детрита применяется система дренажей с подключением электроотсоса или водяной помпы. Удаляются мелкие включения, свободные фрагменты хрящевой ткани, ткани дегенеративно измененных участков внутрисуставной порции сухожилия двуглавой мышцы, вращательной манжеты или патологически измененной ткани синовия. Такая процедура способствует улучшению функции сустава и, по сравнению с артротомической санацией, более эффективна и менее травматична.

Артроскопы с различным углом оптики позволяют осматривать практически всю плечелопаточную полость и использовать инструменты для санации сустава под визуальным контролем.

Извлечение хондромных тел

Хондромные (свободные) или костно-хрящевые тела можно обнаружить в аксиллярном мешке, в месте выхода подлопаточной мышцы из подклювовидной сумки, в самой подклювовидной и в подакромиальной сумках. Во время таких обследований необходимо применение 70-градусной оптики, чтобы обследовать подклювовидную сумку адекватным образом. Иногда хондромные тела встречаются в большом количестве и достигают "гигантских" размеров, имитируя клинику "замороженного плеча". В этих случаях приходится их удалять через открытый доступ. В отдельных случаях при использовании открытого доступа обнаруживаются хондромные ("рисовые") тела в области сухожильного влагалища двуглавой мышцы. Мелкие частицы вымываются непосредственно через артроскоп, более крупные образования могут быть захвачены при помощи корзинчатых кусачек или зажима. При этом широко используется шейвер с целью предварительного их дробления. Затем они вымываются через систему активного дренирования.

Синовиальная оболочка

Артроскопическая техника при достаточном многообразии инструментов и хорошем освещении позволяет резецировать гипертрофированную синовиальную оболочку и выполнить парциальную синовэктомию с минимальными послеоперационными осложнениями, независимо от патологического изменения оболочки.Синовиальная оболочка легко отделяется от внутренней поверхности капсулы, вращательной манжеты плеча так же, как и от внесуставной части плеча. Гемостаз контролируется внутрисуставными инъекциями адреналина во время оперативного вмешательства или аспирационным дренажом, оставленным после операции, если в этом возникает необходимость. При артроскопической синовэктомии происходит меньшее повреждение тканей, чем при открытом доступе, что дает наиболее полное восстановление функции. К тому же при ее выполнении значительно снижается риск инфекционных осложнений.

Резекция хрящевого края суставной впадины и обработка сухожилия длинной головки двуглавой мышцы

При выполнении диагностической артроскопии при ПЛБС, в частности при "замороженном плече", выявляются повреждения хрящевой губы суставного отростка лопатки различных размеров и локализации. Эти разрывы находятся в области переднего лабрального комплекса (хрящевой край впадины, средняя и нижняя гленогумеральные связки, передне-внутренняя капсула) (рис. 21, 22), реже – заднего края гленоида (рис. 23) и крайне редко – в области супрагленоидального бугорка (рис. 24). Это подвижные образования, напоминающие разрывы менисков. Некоторые даже имеют разрыв по типу "ручки лейки". Отметим особо, что они ущемляются между головкой и суставной впадиной по переднему или заднему ее краю. Данный феномен определяется при легком перемещении головки плеча в суставной впадине.

Повреждения мягкотканного аппарата сустава порой настолько значительные, что в ударный конфликт между сочленяющимися поверхностями вовлекаются также подлопаточная мышца.

Необходимо добавить, что в области этих повреждений отмечаются дегенерация и рубцовое перерождение тканей. Изредка встречаются остеохондральные трещины на передненижнем крае гленоида не на всю его глубину, а также небольшие импрессионные переломы хряща в области предполагаемого дефекта Hill – Sachs’а (рис. 14).

Обнаруженные различной степени повреждения переднего лабрального комплекса подвергаются рассечению. Подвижная часть рубцово измененного фрагмента резецируется. Оставшаяся часть, имеющая широкое основание, подвергается шейвированию (рис. 25). Подход к ним осуществлялся в зависимости от их локализации из переднего или, что чаще, заднего доступа. В работе использовались инструменты: "корзинчатые" кусачки (рис. 26), кусачки по типу ножниц (рис. 27), различные насадки для шейвера, комбинированного с аспиратором. Резекция внутрисуставных мобильных элементов позволяет улучшить движения головки плеча в cavitas glenoidale и создать оптимальные условия для репаративного процесса.

Рис. 21. Пальпационный крючок определяет размер дефекта передней губы

Рис. 22. Артроскопический вид из заднего доступа. Отрыв хрящевой части задней губы по типу "ручки лейки"

Рис. 23. Задний доступ. Фрагментарный отрыв glenoid labrum, отделившийся от края суставного отростка лопатки

Рис. 24. Повреждение переднего лабрального комплекса. Видна головка плеча, часть средней плечелопаточной связки, часть передней хрящевой губы гленоида

Рис. 26. Использование "корзинчатых" кусачек при парциальной резекции хрящевой ткани

Рис. 27. Обработка повреждений хряща шейвером (шейверная хондропластика)

Рис. 28. Использование кусачек при резекции поврежденной губы

Хрящ

Исследование суставного хряща иногда позволяет определить наличие хондральных и остеохондральных трещин (см. рис. 13). Для обработки этих повреждений используется шейверная хондропластика. В неясных случаях состояние хряща служит дополнительным аргументом в пользу привычного подвывиха, поскольку небольшие хондральные или остеохондральные переломы переднего края суставной впадины часто сочетаются с повреждениями капсулы, а также с повреждениями Hill – Sachs’а.

Особенности артроскопического вмешательства при адгезивном капсулите плечевого сустава

При адгезивном капсулите полностью или частично облитерируется аксиллярный мешок капсулы, развивается спаечный процесс во всех отделах сустава, встречаются небольшие дефекты передней губы суставной впадины лопатки, повреждения вращательной манжеты плеча различных размеров.

Рис. 29. Наличие спаек в полости сустава

Рис. 30. Хондромное тело в полости сустава "на ножке"

Операция заключается в удалении из полости плечевого сустава спаек при помощи шейвера. При адгезивном капсулите САД и шов дефекта вращательной манжеты плеча производится открыто. При адгезивном капсулите не только полностью или частично облитерируется аксиллярный мешок капсулы, но имеется выраженный спаечный процесс в области внутрисуставной порции ДГБ и суставной поверхности сухожилия надостной мышцы. Процесс также локализуется в промежутке между вращательной манжетой плеча и подлопаточной мышцей, которые хорошо контурируются через синовиальную оболочку и далее по передней поверхности капсулы распространяются до нижнего отдела в виде отдельных спаек различной степени зрелости (рис. 29). Изменения синовиальной оболочки встречаются в виде гиперемированных ворсин, располагающихся в переднем секторе супрагленоидальной полости. Они обнаруживаются у больных, страдающих адгезивным капсулитом, у которых капсула сустава утолщена. Хондроматоз чаще всего принимает форму свободных тел или хондроматозных разрастаний на "ножках" (рис. 30).

Назад