Главная - Заболевания - Коленный сустав

Обследование коленного сустава

Патология связочного аппарата

Тест отведения и приведения
(тест вальryсной и варусной нагрузки)

Оценивают медиальную и латеральную стабильность коленного сустава.

Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает обеими руками коленный сустав пациента в области головки большеберцовой кости, одновременно пальпируя суставную щель. Врач фиксирует дистальный отдел голени пациента между своим предплечьем и талией и прикладывает попеременно вальгусное и варусное усилие к коленному суставу. Пальцы кисти, находящиеся на суставной щели, ощущают любое расширение сустава.

Оценка. Боковая стабильность оценивается в положении полного разгибания и сгибания Щl угол 20•. При сохранении целостности задней капсулы и задней крестообразной связки, в положении полного разгибания не происходит латерального открытия суставной щели, даже при повреждении медиальной коллатеральной связки. При сгибании на 20• градусовзадняя капсула расслабляется. Приложение вальгусного усилия в таком положении позволяет оценить целостность медиальной коллатеральной связки как первичного стабилизатора. Это позволяет врачу оценить характер повреждения заднемедиальных связок капсулы сустава

Затем прилагается приводящее (варусное) усилие. Латеральная коллатеральная связка является первичным латеральным стабилизатором при величине угла сгибания 20•. Передняя крестообразная связка и сухожилие надколенной мышцы действуют как вторичные стабилизаторы.

Когда тестируется латеральная стабильность, врач оценивает степень раскрытия суставной щели и плотность конечной точки.

Функциональные тесты передней крестообразной связки

Тест Лахмана (Lachman)

Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 15-30 градусов. Врач удерживает бедро одной рукой, а другой смещает голень кпереди. Четырехглавая мышца и сгибатели коленного сустава должны быть полностью расслаблены.

Оценка. Передняя крестообразная связка повреждена, если имеется движение голени относительно бедра. Конечная точка смещения при этом должна быть нечеткой и постепенной, без жесткой остановки. Если конечная точка четкая, это свидетельствует о несомненной стабильности передней крестообразной связки.

Плотная конечная точка при 3 мм смещения подтверждает полную стабильность передней крестообразной связки, тогда как смещение до 5 мм и более свидетельствует лишь об относительной стабильности передней крестообразной связки, как, например, при ее растяжении.

Повреждение передней крестообразной связки следует заподозрить, если конечная точка смещения нечеткая или отсутствует. При выдвижном ящике свыше 5 мм для исключения врожденной слабости суставных связок полезно сравнение с противоположным коленным суставом.

Положительный тест Lachman подтверждает недостаточность передней крестообразной связки.

Бесконтактный тест Lachman

Методика. Пациент лежит на спине и обеими руками охватывает бедро поврежденной, слегка согнутой ноги вблизи коленного сустава. Затем пациент пытается поднять голень над столом, сохраняя положение сгибания в коленном суставе. Врач наблюдает за положением бугристости большеберцовой кости.

Оценка. Если связка не повреждена, изменений контура бугристости не будет, либо произойдет незначительное смещение бугристости кпереди. При острой травме связочного аппарата с повреждением передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок врач может видеть значительное переднее смещение бугристости большеберцовой кости (подвывих сустава).

Примечание. Этот тест часто позволяет исключить комплексную травму без прикосновения к больному.

Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90

Пассивный тест переднего выдвижного ящика, позволяющий оценить стабильность передней крестообразной связки.

Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90, в тазобедренном до 45. Врач сидит на краю стола и использует свои ягодицы для фиксации стопы пациента в положении желаемой ротации. Затем врач двумя руками охватывает голень пациента в области головки большеберцовой кости и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кпереди. Тест выполняется в нейтральном положении; ротация стопы 15• кнаружи позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность; ротация стопы 30• кнутри дает сведения о передней и латеральной нестабильности.

Оценка. Видимый и пальпируемый передний ящик (конечная точка переднего смещения голени нечеткая) выявляется при хронической недостаточности передней крестообразной связки.

Функциональные тесты задней крестообразной связки

Тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90 (задний тест Лахмана)

Методика. Тест заднего выдвижного ящика выполняется в положении сгибания и вблизи разгибания коленного сустава. Он подобен тесту переднего выдвижного ящика, однако используется для оценки заднего смещения в положении наружной, внутренней и нейтральной ротации.

Оценка. Максимальное заднее смещение при положении коленного сустава вблизи разгибания указывает на изолированную заднемедиальную нестабильность. Максимальная заднелатеральная ротация и ми¬нимальный задний выдвижной ящик наблюдаются при сгибании ноги в коленном суставе до 90'. При изолированном разрыве задней крестообразной связки, максимальное заднее смещение наблюдается при сгибании, а заднелатеральное не наблюдается ни при сгибании, ни в положении коленного сустава вблизи разгибания.

Если имеется комбинированное повреждение задней крестообразной связки и заднелатеральных структур, то увеличение заднего смещения, наружной ротации и латеральное открытие суставной щели наблюдаются при всех степенях сгибания.

Тест заднего отвисания

Методика. Обе ноги расположены параллельно и согнуты в коленных суставах до 90

Оценка. Сравнивая контуры обоих коленных суставов, можно заметить, что большеберцовая кость на стороне повреждения отвисает кзади. это положение заднего выдвижного ящика в покое вызвано силой тяжести и является чувствительным признаком повреждения задней крестообразной связки

Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава

Методика. Пациент лежит на спине, тазобедренный и коленный суставы поврежденной ноги находятся в сгибании 90•. Одной рукой врач охватывает снизу голень пациента, другой рукой в это время стабилизирует коленный сустав проксимальнее надколенника. Затем врач резко убирает руку, фиксирующую коленный сустав.

Оценка. Если задняя крестообразная связка разорвана, большеберцовая кость смещается кзади (заднее отвисание)

Тест Хьюстона (Hughston) для рекурвации коленного сустава и наружной ротации

Методика. Пациент лежит на спине с полностью расслабленными четырехглавыми мышцами на обеих ногах. Затем врач поднимает каждую ногу за стопу.

Оценка. При заднелатеральной нестабильности это действие может вызвать переразгибание в коленном суставе в варусном положении с одновременной наружной ротацией большеберцовой кости.

Примечание. Чтобы продемонстрировать наружную ротацию и рекурвацию коленного сустава (переразгибание) более явно, этот тест нужно выполнять на обеих ногах поочередно. Это делается путем перевода ноги из состояния легкого сгибания в коленном суставе в положение разгибания. Врач располагает одну руку на задней поверхности коленого сустава, чтобы пальпировать заднее отвисание и легкую наружную ротацию проксимальной части большеберцовой кости.

Патология менисков

Тест дистракции и компрессии Apley (размалывающий тест)

Методика. Пациент лежит на животе, поврежденная нога согнута в ко¬ленном суставе под углом 90•. Врач фиксирует бедро пациента своим коленом. В этом положении врач ротирует конечность, попеременно прикладывая осевую компрессию и дистракцию к нижней конечности

Оценка. Боль, возникающая в коленном суставе во время ротации с приложенной тракцией по оси, указывает на повреждение связочного аппарата (положительный дистракционный тест). Боль, возникающая при компрессии, характерна для повреждения мениска (положительный вращающий тест)

При дискоидном мениске или кисте мениска может возникать щелчок. Боль при внутренней ротации характерна для повреждения латерального мениска или латеральной капсулы; боль при наружной ротации указывает на повреждение медиального мениска или медиальной капсулы и/или связок.

Данный симптом не может быть вызван при повреждении заднего рога наружного мениска и при натянутых капсулярных связках

Тест McMurray (признак Fouche)

Методика. Пациент лежит на спине, нога на стороне повреждения максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач кистью одной руки охватывает коленный сустав, а кистью другой - стопу. В положении крайней наружной, а затем внутренней ротации врач пассивно разгибает коленный сустав пациента до 90

Оценка. Боль, возникающая в коленном суставе при разгибании в положении наружной ротации и отведения конечности, указывает на повреждение внутреннего мениска; боль при внутренней ротации характерна для повреждения наружного мениска. Слышимый щелчок в положении максимального сгибания встречается при разрыве заднего рога, когда происходит ущемление оторванной части. Щелканье при 90' сгибания характерно для повреждения средней части мениска.

В модифицированном тесте McMurray нижняя конечность вращается по окружности, при этом пощелкивание усиливается.

Примечание. Продолжение разгибания до нейтрального положения (0) описано как симптом Брагарда (Bragard).

Тест Брагарда (Bragard)

Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает согнутый до 90' коленный сустав кистью руки, пальпируя l-м и 2-м пальцами медиальную и латеральную суставные щели. Другой рукой он фиксирует стопу и ротирует нижнюю конечность пациента

Оценка. Боль, возникающая в проекции суставной щели, указывает на повреждение мениска. При повреждении медиального мениска боль в проекции медиальной суставной щели усиливается, когда выполняются наружная ротация и разгибание из согнутого положения.

При внутренней ротации и увеличении сгибания в коленном суставе оторванный мениск мигрирует назад в полость коленного сустава и становится недоступен для пальпации. это уменьшает боль.

При подозрении на повреждение наружного мениска врач пальпирует наружный мениск. Это выполняется следующим образом: из положения максимального сгибания в коленном суставе врач начинает разгибать конечность, придавая ей положение внутренней ротации, а затем ротирует ее кнаружи. Это уменьшает боль. Диагноз более ясен, когда болезненность мигрирует при движениях в суставе. При наружной ротации латеральный мениск мигрирует кзади и туда же смещается точка болезненной пальпации

Симптом Пайра (payr)

Методика. Пациент сидит со скрещенными ногами. Врач постепенно усиливает давление на поврежденную конечность, находящуюся в положении сгибания и наружной ротации.

Оценка. Боль в проекции медиальной суставной щели характерна для повреждения мениска (обычно заднего рога). Иногда выполнение этого симптома может вызвать щелкание. Движения коленных суставов вперед и назад вызывают смещение оторванной части мениска в сустав, а затем вследствие расширения суставной щели происходит его вправление на свое место, во время этого возникает слышимый щелчок.

Симптом Штейнманна (Steinmann) I

Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует согнутое колено пациента левой рукой и охватывает голень другой рукой. Затем врач ротирует нижнюю конечность пациента в различных направлениях при различных углах сгибания в коленном суставе.

Оценка. Боль в проекции медиальной суставной щели при максимальной наружной ротации указывает на повреждение внутреннего мениска; боль в проекции латеральной суставной щели характерна для повреждения наружного мениска.

Симптом Штейнманна (Steinmann) II

Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает левой рукой коленный сустав пациента и пальпирует суставные щели. Другой рукой он охватывает голень пациента несколько проксимальнее голеностопного сустава. Бедро пациента иммобилизовано. Врач выполняет вначале наружную, затем внутреннюю ротацию, в каждом случае сгибая и разгибая ногу в коленном суставе и одновременно прикладывая легкую нагрузку по оси.

Оценка. Боль в проекции медиальной или латеральной суставной щели указывает на повреждение мениска. Во время сгибания и легкой наружной ротации коленного сустава болезненная при пальпации точка мигрирует медиально и кзади; при разгибании коленного сустава она перемещается кпереди. При подтвержденной травме мениска и положении конечности во внутренней ротации болезненная точка мигрирует кпереди при разгибании коленного сустава и смещается кзади при его сгибании.

Примечание. Хотя этот тест можно использовать для диагностики повреждения латерального мениска, его основной целью является исследование повреждения внутреннего мениска. Дифференциальный диагноз должен исключить повреждение медиальной коллатеральной и капсулярных связок, а также остеоартроз.

Тест Белера-Кремера (Boehler-Kroemer)

Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует латеральную часть бедра одной рукой и охватывает внутреннюю лодыжку другой рукой. В положении отведения голени (прикладывается вальгусная нагрузка) врач пассивно сгибает и разгибает ногу пациента в коленном суставе.

Затем, расположив одну руку на латеральной лодыжке, а другую на медиальной поверхности бедра, врач сгибает и разгибает голень пациента в коленном суставе в положении приведения (прикладывает варусную нагрузку).

Оценка. Сгибание и разгибание в коленном суставе при поочередном приведении и отведении голени (тест Кремера) попеременно вызывает компрессию медиального и латерального менисков. Раскрытие суставной щели ведет к компрессии противоположного мениска. Раскрытие медиальной суставной щели создает вальгусную нагрузку и выполняется для тестирования наружного мениска; раскрытие латеральной щели создает варусную нагрузку, необходимую для тестирования медиального мениска

Тест Кэбота

Методика. Пациент лежит на спине, поврежденная нога согнута в коленном суставе, и ее стопа располагается на проксимальной части противоположной голени. Левой рукой врач охватывает колено пациента и пальпирует латеральную суставную щель первым пальцем. Второй рукой врач фиксирует голень пациента немного проксимальнее подтаранного сустава. Затем врач просит пациента разогнуть ногу в коленном суставе, преодолевая сопротивление врача.

Оценка. Боль появляется в случае повреждения заднего рога наружного мениска. Часто, из-за выраженной боли, пациент не может разогнуть ногу. Болезненная точка, пальпируемая первым пальцем, располагается обычно в заднелатеральном отделе сустава. Иногда пациент отмечает иррадиацию боли в подколенную ямку и икроножную мышцу.

Тест Дрейера (Dreyer)

Предназначен для диагностики отрыва сухожилия четырехглавой мышцы от верхнего полюса надколенника.

Методика. Пациент лежит на спине, его просят поднять выпрямленную ногу. Если пациент не может этого выполнить, врач фиксирует сухожилие четырехглавой мышцы проксимальнее надколенника и снова просит поднять ногу.

Оценка. Когда фиксированное сухожилие позволяет пациенту поднять ногу, это подтверждает разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или застарелый перелом надколенника

Тест Уилсона (Wilson)

Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости.

Методика. Врач охватывает одной рукой коленный сустав пациента чуть выше надколенника, одновременно пальпируя медиальную суставную щель.

Оценка. При рассекающем остеохондрите компрессионное усииле во время движения в суставе и пальпация вызывают боль между 20• и 30• сгибания. Эта симптоматика исчезает, как правило, при наружной ротации голени.

Патология надколенника

Тест «танцующего надколенника»

Указывает на наличие выпота в коленном суставе.

Методика. Пациент лежит на спине или стоит. Одной рукой врач охватывает верхний заворот, надавливая на его проксимальную часть и смещая его дистально. Одновременно врач другой рукой нажимает на надколенник или смещает его латерально или медиально, прикладывая небольшое усилие.

Оценка. Эластичное сопротивление («танцующий надколенник») в норме не встречается и подтверждает наличие выпота в суставе.

Тест скольжения

На нестабильность надколенника

Методика. Пациент лежит на спине. Врач стоит на стороне, противоположной исследуемому суставу. Охватывает проксимальную часть надколенника первым и вторым пальцами одной руки и дистальную часть такими же пальцами другой руки.

Для выполнения латерального теста скольжения врач пытается первыми пальцами сместить надколенник кнаружи над мыщелком бедра, одновременно поддерживая надколенник вторыми пальцами.

Для медиального теста скольжения врач с помощью вторых пальцев пробует сместить наколенник в противоположную сторону. В каждом случае первыми или вторыми пальцами врач пальпирует заднюю поверхность надколенника. Если имеется подозрение на избыточное латеральное смещение надколенника, то для достижения стабильности этот тест выполняется при сокращенной четырехглавой мышце. Пациента просят поднять выпрямленную ногу над столом. Врач оценивает движение надколенника. Медиальный и латеральный тесты скольжения позволяют оценить степень натяжения медиального и латерального ретинакулюма. для сравнения этот тест необходимо всегда выполнять на обоих коленных суставах. Не меняя положения рук, врач может также оценить степень переднего смещения надколенника за счет тяги его кпереди над мыщелками бедра.

Оценка. В норме отмечается симметричная подвижность надколенников без крепитации или тенденции к вывиху. Увеличение медиального или латерального смещения свидетельствует о слабости связок коленного сустава, врожденном вывихе или подвывихе надколенника. Крепитация (ретропателлярное трение) во время мобилизации надколенника подтверждает хондропатию или ретропателлярный остеоартроз.

Примечание. Не меняя положения рук, врач может расширить этот тест, смещая надколенник дистально. Уменьшение дистальной подвижности свидетельствует о высоком стоянии надколенника или укорочении прямой мышцы бедра

Симптом Золена (Zohlen)

Ретропателлярный артроз

Методика. Пациент лежит на спине с разогнутой конечностью. Врач охватывает верхний полюс надколенника с медиальной и латеральной сторон и прикладывает усилие, чтобы сместить надколенник к блоку бедра, затем просит пациента поднять ногу или напрячь четырехглавую мышцу.

Оценка. Четырехглавая мышца тянет надколенник проксимально, прижимая его к блоку бедра. При повреждении ретропателлярного хряща это движение вызывает ретропателлярную и/или перипателлярную боль.

Примечание. Этот тест бывает положительным даже у многих здоровых пациентов. Отрицательный симптом Zohlen означает, что тяжелое заболевание хряща маловероятно.

Тест болезненности фасеток

Ретропателлярный артроз

Методика. Пациент лежит на спине с разогнутой в коленном суставе конечностью. Врач вначале поднимает медиальный край надколенника с помощью 1-1'0 пальца, одновременно пальпируя медиальную фасетку, затем поднимает латеральный край 2-м пальцем и пальпирует латеральную фасетку.

Оценка. Боль при пальпации медиальной фасетки возникает наиболее часто у пациентов с ретропателлярным остеоартрозом, тендинитом или синовитом.

Тест чувствительности Фэйрбэнка (Fairbank)

Нестабильность надколенника

Методика. Пациент лежит на спине, нога разогнута в коленном суставе, и мышцы бедра расслабленны. Врач симулирует попытку вывихнуть надколенник кнаружи, надавливая первыми пальцами на его медиальный край и смещая надколенник латерально. Затем пациента просят согнуть ногу в коленном суставе.

Оценка. Если имеется вывих надколенника, пациент указывает на резкую боль и появление чувства вывихивания при разгибании или позже, в процессе сгибания

Тест подавления подвывиха

Выявляет латеральный или медиальный подвывих надколенника.

Тест подавления латерального подвывиха

Методика и оценка. Для демонстрации латерального подвывиха врач располагает первые пальцы обеих рук на проксимальной половине латеральной фасетки надколенника. Пациента просят согнуть ногу в коленном суставе. Врач может либо предотвращать латеральный подвывих первым пальцем, либо чувствовать латеральное смещение надколенника. Без предотвращения подвывиха сгибание ноги в коленном суставе может привести к латеральному подвывиху надколенника.

Тест подавления медиального подвывиха

Методика и оценка. Для демонстрации медиального подвывиха врач размещает указательные пальцы обеих рук на проксимальной половине медиальной фасетки надколенника. Затем пациент начинает сгибать ногу. Пальцы врача могут предотвратить медиальный подвывих. Напротив, сгибание колена без предотвращения может приводить к медиальному подвывиху надколенника (что бывает крайне редко).

Назад