Главная - Заболевания - Кисть и лучезапястный сустав - Операции на кисте и лучезапястном суставе

Хирургическая техника при переломах фаланг кисти.

1. Флюороскопическая оценка перелома

Оценка перелома основывается на предоперационных рентгенограммах и/или интраоперационной флюороскопии.

В ходе оценки необходимо учитывать характер перелома, раздробленность, потерю костной ткани и геометрию отломков.

Для фиксации может потребоваться простая фиксация фрагментов винтом, применение пластин и винтов, компрессия места перелома и добавление костного имплантата.

При отсутствии дислокации или укорочения применение простой пластины и блокируемой технологии обеспечивает жесткость фиксации и может позволить ранние движения.

При наличии клинически значимой дислокации (ротации, укорочения, углового смещения) анатомическая редукция должна предшествовать установлению пластины или обеспечиваться путем корректировки перелома на месте перед окончательной фиксацией пластиной.

2. Операционный доступ

При использовании дорсального операционного доступа к переломам пястных костей и дорсального или латерального дост/па к переломам фаланг, решение о том, где будет располагаться разрез, и какова будет его длина, зависит от предпочтений хирурга.

Поскольку при применении пластин могут развиваться осложнения со стороны сухожилия разгибателя, использование блокируемой технологии, в связи с низкопрофильным дизайном и возможностью раннего начала движений после операции, может уменьшить вероятность осложнении со стороны сухожилия разгибателя.

3. Репозиция костных отломков

После создания адекватного доступа и удаления гематомы необходимо выполнить репозицию костных отломков.

Обычно это можно сделать на основании визуальных признаков, однако при раздробленном переломе может понадобиться применение интраоперационной флюороскопии.

4. Временная стабилизация

Необходимо выполнить временную стабилизацию перелома и оценить возможную фиксацию.

Для этого могут понадобиться редукционные зажимы.

Кроме того, для временной фиксации может потребоваться спица Киршнера.

5. Определение оптимальной формы пластины

Следует выбрать пластину подходящего размера (1,5 мм для переломов фаланг или 2,5 мм для переломов пястных костей).

Для поперечных переломов диафизов требуются прямые пластины, можно использовать и пластины других форм, в зависимости от геометрии перелома.

6. Подгонка необходимой длины пластины

Пластины можно укоротить с помощью сгибателей. Кроме того, в состав набора инструментов входят резцы для укорачивания пластин.

Сгибатели для пластин могут быть введены в проводники для контурирования пластины перед фиксацией (см. этап 12).

ПРИМЕЧАНИЕ: При укорачивании пластины с помощью сгибателей рекомендуется зафиксировать сгибателем перемычку на уровне, на котором нужно удалить часть пластины, и просто сгибать ее к основанию пластины до тех пор, пока она не сломается. При этом сломанный конец пластины будет направлен в сторону кости, что предотвратит его контакт с мягкими тканями.

7. Временная фиксация пластины

Необходимо выполнить временную фиксацию пластины к кости с использованием спицы Киршнера или редукционных зажимов.

8. Рассверливание

Для рассверливания следует использовать подходящее сверло (серебряное сверло размером 1,1 мм для винтов-размером 1,5 мм и золотое сверло размером 2,0 мм для винтов размером 2,5 мм).

9. Определение длины винта через направитель

Необходимо осторожно оценить длину винта с помощью зонда для определения глубины костного канала.

ПРИМЕЧАНИЕ: Зонд для определения глубины костного канала имеет две шкалы, которые используют в зависимости от того, когда проводится оценка, до или после удаления направителя.

10. Удаление направителя

Используйте отвертку для удаления напрвителя путем введения кончика отвертки в него и поворота противоположного конца по часовой стрелке для высвобождения проводника.

ПРИМЕЧАНИЕ: Каждый проводник является одноразовым, все проводники должны быть удалены.

11. Установка подходящих винтов

В каждое стандартное отверстие можно установить либо блокируемый винт под фиксированным углом, либо многоплоскостной блокируемый винт, либо неблокируемый винт.

Многоплоскостные блокируемые винты размером 2,5 мм предназначены для пластин размером 2,5 мм, блокируемый винт размером 1,5 мм при необходимости также может быть введен в пластину под углом к оси (конус 20°).

Блокируемые винты размером 2,5 мм с шайбами и неблокируемые винты размером 1,5 мм можно использовать для компрессионных отверстий для обеспечения компрессии на место перелома.

12. Контурирование пластины

При необходимости дополнительного контурирования можно согнуть, повернуть или изогнуть пластину с помощью сгибателей.

Чтобы согнуть или повернуть пластину в аксиальной или венечной плоскости, поместите длинный конец сгибателя снаружи (1,5 мм) или изнутри (2,5 мм) направителей соседних узлов. Используйте один конец сгибателя для опоры, а второй для выполнения манипуляций.

Чтобы изогнуть пластину в сагиттальной плоскости, поместите короткий конец сгибателя снаружи направителей соседних узлов. Используйте один конец сгибателя для опоры, а второй для выполнения манипуляций.

ПРИМЕЧАНИЕ: Сгибатели являются парными. Чтобы изогнуть концевой узел, используйте сгибатели для концевого узла в этой позиции.

Установка многоплоскостных блокируемых кортикальных винтов

1. Подготовка и рассверливание

Удалить все направители

Рассверлить канал через проводник для мягких тканей с помощью сверла размером 2,0 мм (для многоплоскостных блокируемых кортикальных винтов размером 2,5 мм) или сверла размером 1,1 мм (для блокируемых кортикальных винтов размером 1,5 мм) в необходимом направлении.

Рекомендуется, чтобы угол отклонения от оси не превышал 10° от центра (конус 20°). Эта рекомендация применима как для блокируемых кортикальных винтов размером 1,5 мм, так и для многоплоскостных блокируемых кортикальных винтов размером 2,5 мм.

2. Определение оптимальной длины винта

3. Установка винтов в необходимом направлении

При необходимости повторите рассверливание и установите винт повторно в необходимом направлении.

4. Закрепление винтов в пластине

Примечание: При приложении избыточной силы многоплоскостные блокируемые кортикальные винты размером 2,5 мм могут пройти через всю пластину. Остановите продвижение вперед, когда головка винта поравняется с поверхностью пластины. При установке винтов размером 1,5 мм под углом, не совпадающим с осью, верхушка винта установится несколько выше пластины.

13. Окончательная фиксация пластины

Оставшиеся отверстия при необходимости заполняются блокируемыми или неблокируемыми винтами.

Внимание: Необходимо удалить все напрвители, даже если отверстия для винтов не используются для предотвращения повреждения тканей.

14. Ведение послеоперационного периода

Жесткость конструкции этих блокируемых пластин позволяет начать движения на ранних этапах, что уменьшает риск развития тугоподвижности сустава и сращения сухожилий сгибателей или разгибателей.

Рекомендуется наложение сдавливающей повязки и гипсовой повязки или большой «легкой» шины в зависимости от оценки фиксации хирургом и согласия пациента.

Через 5-7 дней можно приступить к движениям в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, удаляя на время гипсовую повязку или шину, в зависимости от предпочтений хирурга и соблюдения пациентом рекомендаций.