Главная - Заболевания - Голеностопный сустав и стопа - Операции на голеностопном суставе и стопе

Hallux Rigidus

Описанная техника, базируется на многолетнем успешном клиническом опыте. Она была разработана для применения системы Biomet Total Toe у больных с артрозом 1-го плюснефалангового сустава.

Шаг 1.

Первый плюснефаланговый сустав открывают медиальным доступом. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нейро-сосудистый пучок. Этот доступ предпочтительнее, так как медиальная ориентация разреза уменьшает вероятность развития раневых контрактур в послеоперационном периоде, а также позволяет добиться хорошего косметического эффекта. Разрез начинается от середины диафиза проксимальной фаланги до дистальной трети плюсневого диафиза. Затем рассекается капсула по всей длине операционной раны. Над плюсневой головкой разрез капсулы продолжается к тылу и подошве стопы, освобождая сесамовидные кости от их прикрепления к подошвенным мыщелкам плюсневой кости.

Осциллирующей пилой резецируется около 6 мм основания фаланговой кости, соблюдая осторожность, чтобы не повредить капсулу. Обратите внимание на то, что основание фаланговой кости часто гипертрофировано, поэтому эти 6мм отмеряются от центра вогнутости основания кости. Резецированная кость зажимом аккуратно извлекается из капсулы. Сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы не должно быть видно. Сесамовидные кости располагаются в подошвенной капсуле и являются частью сгибателя первого пальца стопы. Капсула переходит в надкостницу на подошвенной поверхности проксимальной фаланги. Основание проксимальной фаланги может быть удалено и без отделения сесамовидной кости, хотя разрез очень тонкий и требует большой аккуратности.

При длительной Hallux Rigidus в анамнезе, пациенты компенсируют недостаток дорсифлексии первого пальца отведением ноги. Это может вызвать ассиметрию проксимальной фаланги, так называемый Hallux interphalangeus. Корригировать такое состояние можно косой резекцией основания фаланги, большей с медиальной стороны. Это приведет к улучшению функции сустава, к более правильной оси компонента и к лучшему косметическому эффекту.

 

Шаг 2.

Медиальный выступ плюсневой кости резецируется с помощью остеотома и/или осциллирующей пилы. Убедившись в правильности плоскости будущего опила, удаляется небольшая часть выступа. Эта резекция должна быть строго равномерной по продольной и вертикальной оси. Полученная поверхность станет основой для всех будущих поперечных плюсневых опилов и поэтому этот момент очень важен.

 

Шаг 3.

Сагиттальный направитель устанавливают по длинной оси плюсневой кости, не менее 4 мм проксимальнее от субхондральной линии. Если первая плюсневая кость длинная, возможна дополнительная резекция, ориентируясь на вторую плюсневую кость, однако лучше избегать создания слишком короткой плюсневой кости. Направитель можно смещать на несколько миллиметров к тылу или подошве стопы без изменения угла к оси длины. Это сместит расположение нового сустава. После определения позиции направителя, его фиксируют тремя 1.1 мм спицами Киршнера. Лишняя длина спиц срезается и сагиттальный направитель удаляется.

 

Шаг 4.

Сагиттальный резекционный блок плюсневой резекции помещается на головку кости по уже установленным спицам Киршнера. Длинным тонким лезвием пилы (длина: 28-30мм, ширина: 5-6мм, толщина 0,5-0,6мм) производятся опилы согласно его пазам. Важно следить за неподвижностью сагиттального резекционного блока, т.к. его смещение приведет к нарушению правильной оси опилов. В комплекте инструментов есть зажим, который облегчает этот этап. Обратите внимание, что лучше не нажимать на пилу, чтобы избежать смещения опила. Далее сагиттальный резекционный блок, спицы и остатки кости удаляются. Впоследствии, резецированную кость можно будет использовать для пломбирования.

 

Шаг 5.

Фронтальный направитель имеет такую же внутреннюю конфигурацию, как у плюсневого импланта, что дает нам дополнительную возможность проверить аккуратность опилов. На данном этапе можно сделать небольшие корректировки, если в этом есть необходимость. Затем устанавливается фронтальный направитель и 1,5мм спицей вскрывается канал (сверло не используется т.к. оно может срезать края направителя и частицы металла попадут в рану). Отверстие должно иметь глубину начального рашпиля.

Начальный рашпиль используется для расширения отверстия. Необходимо соблюдать введение по оси (неправильное направление приведет к смещению оси).

Затем выбирается соответствующий размер финального рашпиля. Его интрамедуллярное отверстие на 10% меньше чем стержень плюсневого импланта для улучшения фиксации. Рашпиль осторожно вбивается до момента, когда ограничивающий воротник не остановиться на губчатой кости. В случае если кость очень плотная, можно сначала обработать канал спицей.

Шаг 6.

Фаланговый направитель спицы помещается на опил проксимального конца фаланги. Можно проверить направителем ровность опила, а также подобрать правильный размер фалангового компонента. 1.5мм спицей просверливается отверстие в губчатой кости. Направитель удаляется и канал обрабатывается начальным фаланговым рашпилем. Затем осторожно вбивается финальный фаланговый рашпиль до ограничивающего воротника. Также как и с плюсневой костью, фаланговую кость можно сначала обработать спицей, если она склерозирована.

Теперь обратим внимание на сесамовидные кости. Часто они деформированы и гипертрофированы. В этих случаях рекомендуется удалять латеральную сесамовидную кость. Для этого могут быть следующие основания:
1) Сесамовидная кость может быть очень гипертрофирована, что приведет к подошвенной нестабильности, когда она вернется на свою правильную анатомическую позицию.
2) При Hallux abducto valgus и/или Hallux Limitus удлинение подошвенной капсулы может быть благоприятным.

У медиальной сесамовидной кости необходимо изолировать периферию поверхностным опоясывающим разрезом. Кожным крючком оттягивается подошвенная капсула, маленькими костными кусачками удаляются деформированные края. Оставшийся объем сесамовидной кости можно уменьшить, удалив часть суставной поверхности. Не стоит слишком уменьшать ее, так как это может привести к перелому. Толщина медиальной сесамовидной кости должна быть около 5мм.

 

Шаг 7.

Рана тщательно промывается. Медленно и осторожно устанавливается плюсневой компонент, используя импактор с полиэтиленовым наконечником.

Фаланговый компонент устанавливают, при сгибании первого пальца.

Когда компоненты установлены, сустав вправляется и создается ретроградное давление для усадки компонентов. Затем проверяется объем движений.

Удаление латеральной сесамовидной кости приведет к латеральному релизу натяжения. Релиз латеральной капсулы, произведенный ранее, способствует балансу связок. Дополнительные капсулотомии не требуются. Регулировка натяжения, при ушивании медиального капсульного разреза, приведет к балансу связок первого пальца. Все это обеспечит правильный осевой угол. Если этого не произошло, то необходимо рассмотреть возможность дополнительной остеотомии. Дополнительная остеотомия должна предполагаться до операции и быть совершена после имплантации.

 

Декомпрессионная остеотомия Weil

Эндопротезирование плюсне-фалангового сустава

Назад